Эффективность 12-недельной амбулаторной физической кардиореабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST c чрескожным коронарным вмешательством на инфаркт-связанной артерии

Цель

Оценить эффективность физической кардиореабилитации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмен- та ST (ОКС↓ST) с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии.

Материал и методы 

В проспективное исследование были вклю- чены 35 пациентов — средний возраст 57,9±9,7 лет; 78% мужчин, 22% женщин, перенесших ОКС↓ST с экстренным ЧКВ на симптом- связанной артерии и неосложненным течением послеоперационно- го периода. Срок включения в исследование — 2-8 нед. от начала ОКС. На 1 и 12 нед. программы кардиореабилитации проведена функциональная (эхокардиография, электрокардиография, нагру- зочное тестирование) и лабораторная диагностика (липидный и биохимический профиль). 12 нед. испытуемые посещали 3 раза в нед. стандартные тренировки по кардиореабилитации.

Результаты

У пациентов после курса реабилитации отмечено: достоверное снижение величины общего холестерина с 4,4±1,4 до 3,9±1,1 (р=0,02); уровня липопротеидов низкой плотности с 2,6±1,1 до 2,1±0,7 (р=0,002); достоверное увеличение уровня липопротеидов высокой плотности с 0,9±0,3 до 1,2±0,4 мин (р<0,001) и фракции выброса левого желудочка с 55±8,3% до 60,6±8,2% (p<0,001). Достоверное снижение средней величины частоты сердечных сокращений (ЧСС) покоя с 72,9±10,3 уд./мин до 67,9±6,1 уд./мин (р=0,04); среднего времени восстановления ЧСС с 4,1±1,2 мин до 3,8±1 мин (р=0,03) и артериального давления с 4,2±1,1 мин до 3,8±1 мин (р=0,013) после нагрузочного тестиро- вания; достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке с 4,0±1,5 МЕТ до 5,0±1,7 МЕТ (p<0,001) и времени прохож- дения нагрузочной пробы с 5,0±1,9 мин до 6,7±2 мин (p<0,001).

Заключение

12-недельная программа кардиореабилитации при- водит к достоверной нормализации углеводного и липидного обменов, способствует повышению толерантности к физической нагрузке, а также достоверно восстанавливает гемодинамические показатели кровообращения. Ключевые слова: острый коронарный синдром, физические тренировки, реабилитация, функциональная диагностика, лабораторная диагностика. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017.

Введение

Во всем мире одной из основных причин экс- тренных госпитализаций является острый коронар- ный синдром (ОКС), 60-70% которого приходится на нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ОКС↓ST) [1, 2]. Ежегодная заболеваемость составляет ~3 на 1 тыс населения, но отличается в разных странах [3]. У пациентов с ИМ с подъемом ST госпитальная летальность выше, чем у больных ОКС↓ST — 7% и 3-5%, соответственно. Однако через 6 мес. при этих состояниях она сопоставима — 12% и 13%, но в отдаленном периоде летальность увеличивается в 2 раза.

В настоящее время совершенствуется система оказания кардиологической помощи населению, происходит увеличение потока больных, подвергающихся инвазивному лечению. Лидирующим методом реваскуляризации у больных ишемической болезни сердца (ИБС) являются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что пациенты с ОКС↓ST нуждаются в лечении как на стационарном, так и на поликли- ническом этапах. Прогноз определяется не только проведенными оперативным вмешательством и медикаментозной терапией, но и тактикой веде- ния больных в послеоперационном периоде, правильностью выбора программы кардиореабилитации (ПКР), основой которых являются длительные контролируемые физические тренировки [4, 5]. Подобный комплексный подход снижает общую летальность от заболеваний сердца, число повторных госпитализаций, улучшает качество жизни пациентов и их психоэмоциональное состояние. Физические занятия также направлены на вторичную профилактику: нормализацию артериального давления (АД), индекса массы тела, уровня липидов в крови, увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН) с целью повышения ишемического порога [6].

Несмотря на высокую эффективность комплексной ПКР, в РФ в условиях реальной клинической практики она применяется крайне редко. Стоит отметить, в категорию риска ОКС↓ST входят пациенты трудоспособного возраста, что делает проблему не только медицинской, но и социально- экономически значимой. Основным периодом физической реабилитации является амбулаторно-поликлинический, где под руководством кардиолога и врача лечебной физической культуры (ЛФК) осуществляется комплексная программа специализированных тренировок. Оценить ее влияние на биохимический профиль, ТФН и показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с ОКС↓ST, подвергшихся ЧКВ на симптомсвязанной артерии, являлось целью настоя- щей работы.

 

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 35 пациентов, средний возраст 57,9±9,7 лет; 78% мужчин, 22% женщин, перенесших ОКС↓ST с экстренным ЧКВ на симптом-связанной артерии и неосложненным течением послеоперационного периода.

Срок включения в исследование — 2-8 нед. от начала ОКС. Пациенты получали стандартное медикаментозное лечение, включавшее двойную антитромботическую те- рапию, антигипертензивные и гиполипидемические пре- параты.

На 1 и 12 нед. тренировок пациентам определяли функциональный резерв нагрузочным тестированием на комплексе для проведения проб с физической нагруз- кой — “Астрокард полисистем ФС” (Россия), стандарт- ный протокол Bruce. Пробу прекращали при появлении клинических, субъективных или электрокардиографиче- ских (депрессия ST ≥1 мм) критериев.

Оценивались следующие параметры: частота сердеч- ных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) систолическое и диастолическое в покое (ЧССп, САДп, ДАДп); максимальное АД и ЧСС на фоне нагрузки (ЧС- См, САДм, ДАДм); в период восстановления (ЧССв, САДв, ДАДв); время нагрузки в мин; время восстановле- ния ЧСС и АД в мин (ЧССв и АДв); ТФН в метаболиче- ских единицах (МЕТ).

Одновременно с этим контролировали лаборатор- ные параметры. Забор крови производили из локтевой вены утром натощак после 12-14-часового периода голо- дания, с оценкой следующих показателей: общий холе- стерин (ОХС), липопротеиды высокой плотности (ЛВП), липопротеиды низкой плотности (ЛНП), триглицериды (ТГ), глюкоза. Исследования проводились на биохимиче- ском анализаторе Architech 8000 (США).

ЭхоКГ исследование проведено на аппарате Mysonou 6 (Корея). Оценивались следующие показатели: конечно- систолический размер (КСР, мл); конечно-диастолический размер (КДР, мл); конечно-систолический объем (КСО, мл) конечно-диастолический объем (КДО, мл); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, мм); размер левого предсердия (ЛП, мм); размер межжелудочковой перегородки (МЖП, мм); фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %).

Длительность ПКР составляла 12 нед. с регулярностью — 3 раза в нед. Группа включала от 5-8 человек, продолжительность одного занятия от 45 до 60 мин. Тренировка строилось в смешанном режиме: стато-динамические физические упражнения, сочетались с динамическими аэробными.

В начале каждого занятия проводилась 15-минутная лечебная гимнастика, включающая упражнения концентрического, эксцентрического и статического характера для ослабленных мышц шейно-грудного отдела позвоночника, плечевого пояса, грудной клетки, имеющих общую иннервацию с сердцем, из отделов спинного мозга C3-C7, Th1-Th6, а также сегментированные мышцы: трапециевидная, малая и большая ромбовидные, малая круглая, поднимающая лопатку, передняя зубчатая, грудиноключично-сосцевидная, а также малая и большая грудные мышц, которые оказывают рефлекторное влияние на нейротрофические процессы в миокарде. Далее следовал аэ- робный блок (тредмил и/или велоэргометрия) средней интенсивности (50-60% от пороговой мощности), дли- тельностью 30 мин. Тренировки проходили на тренажерах “Астрокард полисистем ФС” под контролем электрокар- диограммы, АД и ЧСС. Эффективность и безопасность занятий обеспечивалась в полном объеме. В заключительной части каждого занятия пациенты выполняли упражнения на растяжку основных мышечных групп и дыхательную гимнастику с целью постепенного снижения АД, ЧСС и частоты дыхания к исходным параметрам.

Статистическая обработка полученных результатов про- изводилась в программном пакете IBM® SPSS Statistics 22 сиспользованием методов описательной статистики (вычисление средних значений и стандартных отклонений), а также критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Различия принимались как статистически значимые при значении p<0,05.

 

Результаты и обсуждение

Кардиореабилитация представляет собой долгосрочную программу. Одним из главных параметров оценки эффективности ПКР и определения целевой зоны пульса во время занятия является нагрузочное тестирование [7, 9-11, 14]. У пациентов с ОКС↓ST были получены следующие данные после прохождения пробы на 1 и 12 нед. реабилитации: Через 12 нед. физических тренировок было выявлено достоверное снижение средней величины ЧСС покоя с 72,9±10,3 уд./мин до 67,9±6,1 уд./мин, что доказывает влияние занятий на усиление ваготонии и уменьшение активности симпатической нерв- ной системы (таблица 1). У лиц со стабильной ИБС, прошедших аналогичный курс физической реабилитации, ЧСС в покое также существенно снизилась, кроме того определялось ускоренное восстановление ЧСС после нагрузки [7]. Подобные данные получены и в представленной работе. Однако произошло не только уменьшение среднего времени восстановления ЧСС, но и АД после нагрузочного тестирования с 4,1±1,2 мин до 3,8±1 мин и 4,2±1,1 мм рт.ст. до 3,8±1 мм рт.ст., соответственно. Это сопровождалось увеличением общего времени прохождения нагрузочной пробы с 5,0±1,9 мин до 6,7±2 мин (р<0,001), что подтверждает рост общей выносливости и увеличение ТФН с 4,0±1,5 МЕТ до 5,0±1,7 МЕТ (р<0,001). В дополнение к этому, параметром, доказывающим полученные данные, является соотношение продолжительности нагрузки к объему совершаемой работы А/ЧССраб., где ЧССраб. = [ЧССмакс. — ЧССпокоя] × t/2. Этот показатель отражает изменение значения произведенной работы вперерасчете на одно сердечное сокращение во время тестирования. Его рост эквивалентно уменьшает число приступов стенокардии при средних нагрузках в повседневной жизни, повышая порог ишемии при физической нагрузке [8].

В аналогичном исследовании [9], у больных, перенесших ОКС↓ST, в течение 3 мес. наблюдения на амбулаторном этапе получены близкие для сравнения данные: отмечена тенденция к увеличению ТФН на 7,69% и пороговой толерантности — у пациентов с неQ-ИМ (n=33) с 4,3±0,9 МЕТ до 5,0±3,3 МЕТ, а в группе нестабильной стенокардии (n=29) с 4,4±2,74 МЕТ до 5,1±2,56 МЕТ. Это подтверждает эффективность использования физических тренировок средней интенсивности у пациентов с ОКС↓ST на поликлиническом этапе.

К подобному выводу пришли в ретроспективном исследовании [10]. В нем в период 1996-2009гг участвовали 5641 пациентов. В зависимости от базового уровня МЕТ, полученного по результатам нагрузочного тестирования, пациентов разделили на 3 группы: с низким уровнем ТФН (8 МЕТs) 2 и 3 группы, соответственно. Пациенты по исходным данным нагрузочного тестирования соответствовали 1 группе. По результатам 12-недельных тренировок наибольший прирост МЕТ наблюдался именно в ней, с изначально низким уровнем ТФН — 1,41 METs, что составило прирост в 39%. В настоящем исследовании прирост ТФН был подобным. Известно, что рост на 1 МЕТ ассоциируется со снижением смертности от любых причин, в т.ч. кардиоваскулярной на 13-15% [11]. Исследование [10] показало улучшение физической выносливости в группе с низким уровнем ТФН, что привело к снижению общей смертности на 30%. Таким образом, можно предположить, повышение ТФН у пациентов является предиктором снижения частоты будущих кардиальных событий.

Международные исследования в этой области, проведенные в последние десятилетия, показали, что уровень общей выносливости четко коррелирует со степенью заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В мета-анализе 33 исследований, который включал 102 980 участников, выявили, что такой показатель, оцениваемый в МЕТs, является количественным предиктором как преждевременной смерти от любых при- чин, так и от заболеваний сердца [12].

Хорошо известны данные о позитивном влиянии физических тренировок на липидный профиль пациентов [8, 10]. Выраженный эффект чаще всего отмечается при исходной гиперхолестеринемии. Возможно, изменения уровня липидов в плазме под влиянием физических тренировок связаны с увеличением выработки ЛВП, который совместно с ЛНП переносит ХС и ТГ из сосудов сердца и других органов в печень, где холестерин катаболизируется и превращается в желчь, что способствует удалению избытка этих веществ из клеток организма.

В настоящем исследовании у пациентов после курса физической реабилитации достоверно нормализовались лабораторные показатели биохимического профиля. Снижение уровня ОХС с 4,4±1,4 до 3,9±1,1 (р=0,02); ЛНП с 2,6±1,1 до 2,1±0,7 (р=0,002); достоверное увеличение ЛВП с 0,9±0,3 до 1,2±0,4 мин (р<0,001), а также тенденция к снижению ТГ, однако она не была статистически значи- мой (р=0,219) (таблица 2). Вероятно, 3-месячных занятий было недостаточно для синтезирования в печени необходимого количества ЛВП для статистически достоверного снижения ТГ крови.

Аналогичные данные были получены в исследовании [10], где пациентов классифицировали на три группы, в зависимости от показателей липидного спектра до 12-недельного курса кардиореабилитации. В первой группе пациенты имели наибо- лее высокие значения ОХС (4,05 ммоль/л), ЛПВ (1,18 ммоль/л), ЛНП (2,07 ммоль/л) и ТГ (1,75 ммоль/л). Наши испытуемые по аналогичным параметрам ей соответствуют, в т.ч. и по результатам ТФН (1 группа МЕТ<5).

3 мес. пациенты обоих исследований посещали 3-разовые контролируемые тренировки средней интенсивности после ОКС. В результате комплексной ПКР в обеих группах были получены достоверные данные снижения ОХС, ЛНП, ТГ, а также повышение уровня ЛВП. В другом исследовании показа- тели имели большую динамику. Можно предположить высокую приверженность пациентов европейского исследования к сбалансированному и рациональному питанию, а также готовность участников этой группы строго соблюдать предписанные дозировки гиполипидемических препаратов.

Подтверждение слов о низкой комплаентности российских пациентов можно найти в исследовании, выполненном в рамках EUROASPIRE III (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events), проведенного в 22 странах по единому протоколу для оценки эффективности вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных после перенесенного ОКС↓ST [13]. Большинству (71%) респондентов Москвы и Мос- ковской области были даны рекомендации о назначении статинов при выписке из стационара. В Рос- сии и в странах Восточной Европы (Латвия, Литва, Чехия) произошло снижение числа пациентов на липидоснижающей терапии спустя год. При этом самое значимое сокращение больных, принимающих статины, выявлено именно в РФ (на 13%). Данные результаты можно объяснить, как низкой приверженностью пациентов, так и нерациональным назначением соответствующей терапии отечественными специалистами.

Интересные данные опубликованы в исследовании [8] о влиянии кардиореабилитации на уровень липидного обмена. В работе применялись методы физических тренировок на амбулаторно-поликлиническом этапе в 20 городах России. Основной целью служило изучение эффективности занятий средней интенсивности (основная группа 197 человек) с и без применения гиполипидемической терапии (ГЛТ) у больных ИБС после ОКС в течение 1 года. Основная группа была разделена на подгруппы, половине назначена ГЛТ и проводились тренировки под контролем врача ЛФК, вторая подгруппа занималась физической кардиореабилитацией без лекарствен- ной поддержки. Контрольная группа (n=195) принимала только медикаментозную терапию.

В основной группе больных выявлена достовер- ная положительная динамика со стороны липидного профиля, как у получавших, так и у не получавших терапию. При этом у пациентов без ГЛТ с физическими тренировками динамика показателей в данном исследовании лучше, чем у пациентов, прини- мающих только препараты. Достоверное повышение ЛВП с 1,06±0,34 ммоль/л до 1,15±0,33 ммоль/л и, как следствие, уменьшение коэффициента атероген- ности еще раз подтверждают необходимость физических занятий в качестве благоприятного влияния на систему обратного транспорта ХС. Следует отметить, что целевые значения ОХС иЛНП так и не были достигнуты ни в одной из групп, несмотря на длительность наблюдения и тренировок. Заметим, что в настоящем исследовании с более коротким перио- дом реабилитации данные показатели попали в рефе- ресные значения. Это свидетельствует об эффективном выборе системы тренировок и комплексном подходе в работе кардиолога и врача ЛФК.

Важным параметром оценки эффективности физических занятий у пациентов с ОКС↓ST являются гемодинамические показатели. Оценка этих критериев в исследованиях производится доста- точно редко, хотя они также подтверждают высокую эффективность ЛФК в качестве вторичной профи- лактики заболеваний и борьбы с обострением теку- щего состояния.

В таблице 3 представлены показатели ЭхоКГ на 1 и 12 нед. ПКР представленного исследования у пациентов с ОКС↓ST. После курса реабилитации выявлено снижение средней величины КСР, КДО, КСО, ИММ ЛЖ. Важно отметить достоверное увеличение ФВ ЛЖ с 55±8,3% до 60,6±8,2% (р<0,001), что вместе со снижением ЧССп, увеличением общего времени прохождения дистанции и сокращением периода восстановления ЧСС и АД после нагрузки, свиде- тельствует об экономизации работы сердца, повышении ишемического порога и высокой роли в эффективности восстановления пациентов после острых сердечных событий.

Сравнивая полученные данные с результатами [14], интересен тот факт, что 1,5-месячная программа физических тренировок средней интенсивности у больных ИБС после ЧКВ на амбулаторно-поликлиническом этапе также привела к положительному результату гемодинамических показателей. В исследовании участво- вали 100 больных, рандомизированых на основную (п=50) и контрольную (п=50) группы. Эффективность воздействия оценивали по результатам ЭхоКГ и нагрузочной пробе. Применение короткой программы физических тренировок у данного контингента больных привело к достоверному улучшению сократимости ЛЖ в основ- ной группе. При этом КСО ЛЖ через 1,5 мес. уменьшился на 3,1% (р<0,05), а ФВ ЛЖ увеличилась на 2,4% (р<0,01), как и в настоящем исследовании стратегически значимые показатели возросли. Полученные результаты указывают на положи- тельное влияние краткосрочной программы физических тренировок в амбулаторной практике при реабилитации больных ИБС, перенесших ЧКВ, в том случае если невозможно выполнение полноценной 12-недельной программы из-за экономической составляющей.

В исследовании [15] аналогично представлен- ной работе, пациенты проходили курс специальных тренировок с целью кардиореабилитации через 2-4 недели после ОКС в течение 12 нед. Испытуемых разделили на две группы: контрольную, в которой пациенты получали базовую терапию и основную, с 3-разовыми тренировками в нед., подбирая нагрузку в зависимости от данных исходного тестирования. Во второй группе зани- мающихся разделили на подгруппы: часть из них тренировалась 3 мес. под контролем специалистов, а остальные — самостоятельно в домашних условиях, при этом они посетили установочные сессии из трех занятий в медицинском центре. По итогам прохождения ПКР достоверно доказано повышение ФВ ЛЖ с 46,9±5,9% до 61,5±5,3% (р≤00,5) в основной группе. Таким образом, в срок от 2 до 4 нед. после выписки из стационара, при отсутствии осложнений, следует приступить к структурированным тренировкам. На данный момент специалисты единодушно признают важность последую- щих реабилитационных мероприятий в специализированных отделениях восстановительной медицины под руководством кардиолога и врача ЛФК [7, 14-16]. Применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и от сердечно-сосудистых — на 26% [16]. Полноценная ПКР позволяет у 80% пациентов достичь доинфарктного уровня физической активности и вернуться к активной деятельности. Стоит помнить, состояние тренированности организма и полученные положительные эффекты исчезают после 3-6 нед. малоподвижного образа жизни, поэтому по истечении ПКР и до конца жизни пациенту следует продолжать физические тренировки самостоятельно в рекомендованном режиме.

 

Заключение

Представленная 12-недельная ПКР пациентов с ОКС↓ST, перенесших экстренное ЧКВ на симптом-связанной артерии, приводит к достоверной нормализации углеводного и липидного обменов, способствует повышению ТФН: увеличению времени прохождения нагрузочного тестирования, увеличению количества достигнутых МЕТ, уменьшению среднего постнагрузочного времени восстановления ЧСС и АД, снижению ЧССп, а также достоверно восстанавливает гемодинамические показатели кровообращения.

© 2016 «Скандинавская Ходьба с Кристиной Володиной»